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十堰市伟杰建材有限公司“2•25”一般高处坠落事故调查报告

十堰市张湾区人民政府网站 www.zhangwan.gov.cn

2018-04-24

十堰市伟杰建材有限公司 “2•25”一般高处坠落事故调查报告

2017225日上午823分左右,位于区花果街办岔河村方山沟路的十堰市伟杰建材有限公司码胚车间顶棚维修过程中发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。直接经济损失115万元(不含事故处罚)。

接到事故报告后,张湾区委、区政府高度重视,迅速组织区公安分局、区安监局、花果街办等相关单位赶赴现场,开展事故应急处置工作。按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定,经张湾区人民政府批准,227日,成立了由区政府副区长许庆一为组长,区政府办、安监局、监察局、总工会、区公安分局和花果街办等单位有关同志参加的十堰市伟杰建材有限公司2·25”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查工作,并邀请张湾区检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过查阅资料、调查取证和分析论证,深入细致地开展了调查工作,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故单位基本情况

十堰市伟杰建材有限公司(以下简称伟杰建材公司)企业类型:有限责任公司(自然人独资),住所:十堰市张湾区岔河村方山沟,统一社会信用代码:914203005854846446,法定代表人:刘璞,注册资本:贰仟万圆整,成立日期:2011126日,营业期限自2011126日至2031125日,经营范围:建材生产、销售;渣土回收;金属材料、化工产品(不含有毒有害及危险化学品)、五金交电、劳保用品、橡胶制品、办公用品、日用百货、汽车零部件销售。

该公司于2011126日成立,2011年与花果街办岔河村签订了集体土地租赁协议,生产经营地点位于花果街办岔河村方山沟,共租用20亩土地,租用时间为20年,年租金10万元。主要从事页岩环保砖的生产经营,公司主要建筑物包括码胚车间、焙烧窑、干燥窑、办公室等,占地面积13333.3平方米,共建有2条年产3000万块页岩环保砖生产线。该公司由总经理梁学伟负责全面管理,下设4个班组,各有班组长1名,现有从业人员总数约27名。

(二)事故工程基本情况

发生事故的工程为伟杰建材公司码胚车间顶棚维修工程。该工程由伟杰建材公司总经理梁学伟直接发包给李伟(事故死者)个人,双方口头约定,车间顶棚维修面积约300平方米,费用按每平米10元结算,包工不包材料,由李伟负责车间顶棚维修工程,同时还负责地面运砖轨道和运砖窑车的维修工作。双方没有签订书面合同或协议。

2017222日,李伟雇佣李红(其亲弟)、王永卿(其表弟)、王运超(其朋友)跟自己一起到伟杰建材公司进行车间顶棚维修及运砖轨道、窑车的维修作业,李伟承诺按每人每天200元的标准向其他三人支付劳动报酬。

(三)项目承包人基本情况

李伟(在事故中死亡),男,36岁,无固定工作,主要从事钢结构建筑的安装与维修等临时性工作,事发时为伟杰建材公司车间顶棚及运砖轨道、窑车维修工程承包人。20172月中旬,自然人李伟以个人名义与伟杰建材公司总经理梁学伟达成口头协议,由李伟为伟杰建材公司维修车间破损顶棚以及地面运砖轨道和运砖窑车。

(四)事故车间基本情况

事故车间是位于伟杰建材公司砖厂的码胚车间,属敞开式钢结构连体车间,车间为单跨钢结构,高度约9米,跨度约24米,单侧19根立柱,柱距约5米,总长度约90米左右。事故发生地点为该车间第15-16根立柱之间的中心位置。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过及事故后果

2017225日早晨730分左右,李伟及其雇佣的工人李红、王永卿、王运超到达伟杰建材公司,李伟安排李红和自己一起对车间顶棚进行维修,安排王永卿、王运超两人负责维修运砖的轨道车。823分左右,李伟从车间外侧楼梯爬到厂房屋脊上方站在彩钢瓦上,准备揭开已经破损的彩钢瓦将安全绳绑在顶部钢构架上,在揭彩钢瓦时其脚下彩钢瓦突然破裂,李伟从车间外顶部屋脊距离地面约9米处坠落至车间内地面。听到李伟坠落的响声后,正在屋顶边缘位置天沟处作业的李红立刻拨打了120急救电话,车间内正在码胚车间干活的砖厂工人付强看到有人掉下躺在地面送砖轨道上,便立即上前半扶起李伟靠在自己身上,此时李伟已经口鼻出血、左腿断了,随后将李伟放下平躺于地面。

(二)事故报告情况

事故发生后,在屋顶边缘位置天沟处作业的李红立即拨打了120急救电话。随后伟杰建材公司现场负责人梁学伟赶到了现场拨打了110电话报警,并于上午915分左右向花果街办岔河村村委会报告了事故。925分左右,岔河村村委会向花果街办报告了事故。上午940分左右,区安监局接到花果街办报告事故后立刻向区政府和市安监局电话报告了事故。上午1015分左右,区安监局执法人员赶到现场了解事故情况,1135分,区安监局以《事故快报》分别向区政府和市安监局书面报告了事故基本情况。

(三)事故救援情况

事故发生后,正在屋顶边缘位置天沟处作业的李红立刻拨打了120急救电话,车间内正在码胚车间干活的砖厂工人付强看到有人掉下躺在地面送砖轨道上,便立即上前半扶起李伟靠在自己身上,此时李伟已经口鼻出血、左腿断了,随后根据120急救人员电话指示将李伟放下平躺于地面。120救护车赶到现场后,经医护人员对李伟现场检查,确认李伟已无生命体征,当场宣布死亡。

(四)事故善后处置情况

事故发生后,张湾区委、区政府迅速介入开展善后赔偿处理工作,通过区政法委、区公安分局、区安监局、花果街办等部门和单位的积极协调,226日下午,死者李伟的亲属与伟杰建材公司双方达成赔偿协议,由伟杰建材公司一次性赔偿各项费用共计113万元,死者亲属当天将死者李伟运回郧阳区老家安葬。截止315日,伟杰建材公司已支付死者亲属赔偿款100万元,并约定剩余13万元于326日前付清,事故善后处置完毕。

(五)事故伤亡人员情况

李伟,男,1981823日出生,36周岁,身份证号码:420321198108231517湖北省郧县白桑镇柏营村二组人主要从事钢结构建筑物的安装、维修施工作业,在“2.25”事故中死亡。李伟生前系伟杰建材公司车间顶棚及运砖轨道、窑车维修工程承包人,事发前正在伟杰建材公司进行厂房屋顶彩钢瓦维修施工作业

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86),事故直接经济损失115万元(不含事故处罚)。

(六)监管情况

按照《安全生产法》规定,乡、镇人民政府以及街道办事处负责监督检查本行政区域内生产经营单位安全生产状况,协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理责任。根据花果街办党委《关于印发花果街道安全生产“党政同责、一岗双责”制度的通知》(花发[2015]15号)文件规定:“花果街办各部门、所属各单位、村(居)委会主要负责人人是部门安全生产第一责任人,根据职能、职责,按照‘谁主管,谁负责’的原则,对本部门及所属单位的安全生产工作全面负责”。根据花果街办党委《关于明确2017年度街道领导班子成员、正副科级干部分工及包联点的通知》(花发[2017]9号)文件规定:“花果街道党委委员、纪委书记朱勤包点岔河村,为花果街办分管岔河村安全生产工作具体责任人;花果街道党委宣传委员周蕾分管街道安全生产工作和街道安监站,为街办分管安全生产的直接责任人。

经过调查:2016818日,花果街办党委印发《花果街道集中开展安全生产大检查大整治专项行动工作方案》(花发[2016]71号),对各村(社区)和街道相关办(站、所)安全生产责任制履职情况、工矿商贸企业领域安全、建筑行业及地质灾害安全等10个方面内容进行了安排部署,随文件印发了《花果街道集中开展安全生产大检查大整治情况明细表》、《张湾区安全生产工作检查表(企业、单位)》,明确要求辖区各单位按照周排查上报形势报送对企业、单位的安全生产隐患排查工作。20172月,花果街道与各村(社区)、办(站、所)签订了《2017年度安全生产工作目标管理责任书》、《花果街道安全生产工作“一岗双责”责任书》,花果街办岔河村与市伟杰建材有限公司签订了《2017年安全生产目标责任书》。201712月,花果街道安监站共组织各村(社区)、办(站、所)召开安全生产工作例会6次,岔河村召开安全生产工作例会2次。201612月至20173月间,花果街办安监站、岔河村共开展安全生产风险排查4次,花果街办岔河村落实了对辖区企业、单位的安全生产隐患周排查工作机制。在事故发生后,花果街办相关责任人张大庆、朱勤、周蕾、余涛,岔河村相关责任人曾宏、袁学东、叶福兵及时履行了应急处置职责,一直在现场协助做好事故的善后处置工作,确保事故得到妥善处置。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

屋顶高空维修作业人员李伟安全意识淡薄、违章作业[1],在未采取任何安全防护措施的情况下,爬至厂房屋脊顶部,蹲在破旧的顶棚彩钢瓦上冒险开展高空作业,在揭开彩钢瓦过程中,脚下彩钢瓦发生破裂,导致其从厂房顶部高处坠落至车间内地面,是造成此次事故发生的直接原因。

(二)管理原因

1、李伟违规承揽工程,未落实安全管理工作。李伟个人不具备工程施工资质,违规承揽伟杰建材公司车间顶棚维修改造工程。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十五条[2]的规定,其本人以及临时招用的施工人员既未参加过专门的安全作业培训,也未取得相关资质。施工现场未落实安全管理相关工作,未安排安全管理人员进行现场管理,未进行安全检查和隐患排查;在未配备也未使用有效安全防护措施的情况下,冒险开展高空作业。

2、十堰市伟杰建材有限公司企业安全生产主体责任未落实。伟杰建材公司违反《安全生产法》第十八条[3]、第二十五条[4]、第三十八条[5]、第四十六条[6]的规定,主要负责人未组织制定本单位安全生产教育培训制度、考核和奖惩制度、危险作业审批制度、劳动防护用品配备及管理和使用制度、生产安全事故报告和调查处理制度等安全生产规章制度;未将外包工程施工人员依法纳入本单位从业人员统一协调、管理,未对外包工程施工人员开展高处作业岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训;未建立生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除车间顶棚维修改造施工过程中的事故隐患;违规将车间顶棚维修改造工程发包给不具备安全生产条件和资质的个人李伟,且未明确双方安全管理职责;施工现场未安排管理人员进行现场管理;未严格审查现场施工人员是否具备高空作业操作技能。经查,现场车间顶棚维修改造施工人员均未取得《高处作业资格证》。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条[7]的规定,未对有关安全施工的技术要求向负责车间顶棚维修改造外包工程的施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认。

3、属地管理单位安全隐患排查管理工作开展不力。花果街道办事处,对辖区企业的日常隐患排查工作不细致,隐患摸排不到位,在日常安全生产隐患排查中未及时掌握企业厂房维修施工情况,未能积极查找、发现安全隐患问题。

(三)事故性质

经调查认定,十堰市伟杰建材有限公司2.25”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议

(一)对事故责任人员处理建议

1、建议免于追究责任的人员

李伟,不具备工程施工资质,违规承揽伟杰建材公司车间顶棚维修改造工程;安全意识淡薄,在未采取任何安全防护措施的情况下违章登上屋顶开展高空维修作业。对此次事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。

2、建议给予行政处罚的人员

梁学伟,男,现年50岁,十堰市伟杰建材有限公司总经理。未依法履行生产经营单位主要负责人职责,对事故发生负主要领导责任,建议依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)有关规定由张湾区安监局对其予以行政处罚。

3、建议给予问责的人员

朱勤,女,花果街办党委委员、纪委书记。作为花果街办对岔河村的包点领导和岔河村安全生产工作主要责任领导,落实安全生产工作不力,日常隐患排查工作开展不细致,隐患摸排不到位,未能积极查找、发现安全隐患问题。建议由花果街道办事处党委对其进行工作约谈。

以上人员,在检察机关调查中如涉及失职渎职犯罪的,由检察机关依法追究法律责任,待司法机关作出处理后,依据有关法律法规,由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。对上述人员的处理情况报张湾区监察局、区安监局备案。

(二)对事故责任单位的处理建议

十堰市伟杰建材有限公司,对此次事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)有关规定由张湾区安监局对其予以行政处罚。

五、事故防范措施建议

针对事故暴露出来的问题,为进一步强化安全工作措施,切实提高企业安全意识和安全管理责任,防范类似事故的再次发生,特提出如下建议:

(一)依法落实企业主体责任。

伟杰建材公司要深刻吸取此次事故教训,举一反三,切实落实企业安全生产主体责任。要建立健全各项安全生产规章制度,加强安全检查和隐患排查治理力度,落实隐患排查责任,及时排查治理隐患。严格审查外包单位施工资质和安全生产条件,对外包工程施工的安全生产工作进行统一协调、管理。外包工程施工人员必须经安全生产教育培训,考核合格后方可上岗作业。严格审查高空作业人员操作技能,杜绝冒险作业行为。施工前,对有关安全施工的技术要求向外包工程施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认。

(二)严格落实属地管理单位的领导责任。

花果街道办事处,要深刻吸取此次事故教训,在本辖区内对该起事故进行通报,开展安全生产警示教育,引以为戒,杜绝类似的事故再次发生。要进一步树立安全生产的“红线意识”,强化底线思维,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的责任体系,严格落实安全生产属地监管职责。要认真贯彻落实区委、区政府安全生产工作的安排部署,加大安全生产专项整治工作力度,对落实安全生产工作部署不力的,对主要负责人和分管负责人要从严追责。

 

十堰市伟杰建材有限公司2·25”一般高处坠落事故调查组

                                                2017515


[1] 《建设工程安全生产管理条例》第三十三条规定“作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程,正确使用安全防护用具、机械设备等。”

[2] 《建设工程安全生产管理条例》第二十五条规定“垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员,必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训,并取得特种作业操作资格证书后,方可上岗作业。”

[3] 《安全生产法》第十八条规定“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;”

[4] 《安全生产法》第二十五条“生产经营单位使用被派遣劳动者的,应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理,对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。”

[5] 《安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报。”

[6] 《安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”

[7] 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条“建设工程施工前,施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认。”

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