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湖北祥宇辰建筑工程有限公司 “8•22”一般高处坠落事故调查报告

十堰市张湾区人民政府网站 www.zhangwan.gov.cn

2018-04-24

湖北祥宇辰建筑工程有限公司 “8•22”一般高处坠落事故调查报告

 

2016822630分许,在湖北祥宇辰建筑工程有限公司承建的位于十堰市张湾区发展大道的红卫街道建设新村安置区建设项目5#楼的装饰装修工程发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失80万元(不含事故处罚)。

接到事故报告后,张湾区委、区政府高度重视,迅速组织区公安分局、区安监局、区住建局、红卫街办等相关单位赶赴现场,开展事故应急处置工作。按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493)和《湖北省生产安全事故报告 和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定,经张湾区人民政府批准,91日,成立了由区政府副区长叶强为组长,区政府办、安监局、监察局、总工会、住建局、区公安分局、红卫街办和市建管处等单位有关同志参加的建设新村安置区建设项目8·22”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查工作,并邀请张湾区检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过查阅资料、调查取证和分析论证,深入细致地开展了调查工作,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故建设项目基本情况

1、十堰市张湾区“城中村改造”建设新村项目,是张湾区“城中村改造”项目之一,位于张湾区工业新区发展大道,立项批准备案文号为:张发改[2014]50号,为张湾区政府重点建设工程项目,分为1#-8#住宅楼,总建筑面积约为17万平方米,计划总投资约3.7亿元。2014828日,张湾区政府城中村改造红卫街道建设新村安置区建设指挥部与中国一冶集团有限公司签定《湖北省建设工程施工合同》,该项目于20149月正式开工建设。

2十堰市张湾区“城中村改造”建设新村4#5#楼装饰装修工程项目,201651日,总承包单位中国一冶集团有限公司与湖北祥宇辰建筑工程有限公司签订了《建设工程施工专业分包合同》,并于51日当天正式开工。此次事故发生在该项目5#楼的装饰装修过程中。该楼主体为32层剪力墙结构,地下两层。

(二)事故有关单位概况

1、施工总承包单位:中国一冶集团有限公司,住所:武汉市青山区36街坊,公司类型:有限公司,机构类型:企业法人,法定代表人:宋占江,注册资本:126432万元人民币,营业执照注册号:420100000056585。该公司20151204日取得国家住建部颁发的建筑业企业资质证书,资质类别及等级为建筑工程施工总承包特级;冶金工程施工总承包特级;公路工程施工总承包壹级;市政公用工程施工总承包壹级;机电工程施工总承包壹级;钢结构工程专业承包壹级。证书编号为D142002371,有效期至20201204日;该公司持有湖北省住建厅颁发的安全生产许可证,证书编号为:(鄂)JZ安许证字[2005]000182-03,有效期至2017116日。

201481,该公司成立了中国一冶十堰市建设新村工程项目经理部(以下简称“一冶项目部”),一冶项目部成立了安全管理组织机构,项目部配备郭勇、胡矿辉、吴军三人为专职安全员(均持有合法有效资质证件),项目部与分包单位签订了安全生产协议,明确了双方的安全责任,对分包单位的交底、教育、检查等安全管理按照安全协议执行(均有文字记录存档)。

2、装饰装修工程施工专业承包单位:湖北祥宇辰建筑工程有限公司(以下简称“祥宇辰公司”),成立于20151030日,营业执照注册号:91420107MA4KL97B6F,住所:湖北省武汉市青山区同兴村张家田村北302602室,公司类型:一人有限公司,机构类型:企业法人,法定代表人:冯小云,注册资本:800万元,经营范围:公路工程建筑、房屋建筑、市政道路工程建筑、架线和管道工程建筑、建筑装饰(涉及许可项目应取得相关部门许可后经营);防腐保湿工程;建筑劳务服务;建筑工程机械及设备租赁;建筑周转材料租赁及销售;金属材料、建材批零兼营(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司2016215日取得湖北省住建厅颁发的建筑业企业资质证书,资质类别及等级为:建筑装修装饰工程专业承包贰级,证书编号为:D242034418,有效期至2021214日;该公司持有湖北省住建厅2016519日颁发的《安全生产许可证》,证书编号为:(鄂)JZ 安许证字〔2016013591,有效期至 2019 年23日。

201661,该公司成立了湖北祥宇辰十堰市张湾区建设新村工程项目部,委任项目经理冯进,男,36岁,持合法有效资质证件),配备安全员冯进,男,24岁,持合法有效资质证件。该公司在事发前分别于813日和820日对工人进行了安全教育培训和技术交底(有记录、有签名),高空作业人员配备有安全带和安全帽。

3、监理单位。湖北东泰建设管理咨询有限公司,成立于 2000年3月7 日,营业执照注册号为420000000007552 4-4 ),住所:武汉市武昌区中北路148号东沙大厦BCC单元4G号,公司类型为有限责任公司,法定代表人任伟辉,注册资本 1000 万元,经营范围:工业与民用建筑、市政工程、道路桥梁、水利水电、给水排水工程监理;工程建设及技术经济咨询;检测试验、建设工程招标代理、建设工程项目管理及项目代建(国家有专项规定的项目经审批后凭许可证在核定期限内经营)。该公司持有国家住建部颁发的工程监理资质证书,拥有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质,证书编号为E142004051-4/4,有效期至2019826日。

20148月,该公司成立了十堰市建设新村工程项目监理部,项目开工后,由宋泉森任项目总监代表(持有合法有效资质证件),孙士权、汪建、刘蜜、尚宥励四人为工程现场监理员(均持有合法有效资质证件)。该公司为该项目编制了监理规划和安全监理实施细则,日常巡查,每周综合检查一次,每半个月组织召开一次监理例会,事发前共下达安全隐患监理书面整改通知单76份(有记录、有文字档案)。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2016822早晨620分左右,湖北祥宇辰建筑工程有限公司粉刷小工吴开和赶到公司承建的十堰市张湾区“城中村改造”建设新村项目装饰装修工程施工工地5#楼,在楼梯口,抹灰班组长杨全兵给吴开和安排了当天的工活,主要负责从5#4楼开始往上粉刷阳台门洞墙面、清理施工杂物的工作。随后吴开和从楼梯上到4楼开始清理施工杂物,并进行阳台墙面清理等粉刷前准备工作,几分钟后大约630分左右,吴开和在登上阳台护栏(长2米、高1.25米)清理内侧窗口墙面过程中不慎从5#楼四层阳台处坠落至地面(坠落高度约11.5米),看场工人黄朝军首先赶到现场,发现吴开和侧身躺于地面,没有明显血迹,随后吴开和被救护车送往十堰市人民医院抢救,当天下午1552分,吴开和经抢救无效死亡。

(二)事故报告情况

事故发生后,施工现场看场工人黄朝军首先发现立刻通知抹灰班组长杨全兵和施工技术员龚旭。龚旭现场拨打了“120”急救电话并通知湖北祥宇辰建筑工程有限公司“城中村改造”建设新村装饰装修工程项目安全员冯进(男,24岁)。安全员冯进立即向装饰装修工程项目经理冯进(男,36岁)报告。项目经理冯进闻讯赶到现场和救护车一起赶往十堰市人民医院,并于7时左右电话向中国一冶项目部经理张永辉报告事故。下午1630分左右,张永辉接到电话报告得知粉刷工人吴开和经抢救无效死亡后,于17时电话向红卫街道办事处主任陈希全报告事故。随后红卫街道办事处主任陈希全于1815分左右向张湾区安监局报告事故。19时左右张湾区安监局电话向十堰市安监局报告事故信息。

(三)事故救援和善后处置情况

822早晨630分左右,看场工人黄朝军首先发现有人坠落后第一时间喊人,抹灰班组长杨全兵赶到事发点对吴开和进行简单的急救,现场施工员龚旭立即拨打“120”急救电话,645分许,120急救车赶到现场,吴开和被送往十堰市人民医院抢救,当天下午1552分,经医护人员确认,吴开和因抢救无效死亡。接到事故报告后,张湾区委、区政府主要领导高度重视,张湾区安监局、红卫街道办事处及相关部门迅速赶到事故现场,开展事故现场调查并指导善后处置工作。823日下午15时许,施工方湖北祥宇辰建筑工程有限公司与死者家属达成了赔偿协议,死者已运回老家安葬,死者家属情绪稳定,事故善后处置完毕。

(四)事故现场情况

事故发生后,现场未发现明显清理、破坏痕迹,死者在工地的身份为小工,主要从事室内墙面清理等辅助性工作,未涉及高空作业,事发现场有一顶安全帽,未发现其他作业工具。

(五)事故伤亡人员情况

死者吴开和,男,1957121日出生,59周岁,身份证号: 420321195712011277,家庭住址:湖北省郧县杨溪铺镇雷家村427号,事发前在湖北祥宇辰建筑工程有限公司“城中村改造”建设新村装饰装修工程项目抹灰班从事内墙粉刷工种。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86),事故直接经济损失80万元(不含事故处罚)。

(六)行业监管情况

十堰市建设工程管理处,作为十堰市张湾区“城中村改造”建设新村项目的行业监管单位对该工程派出了由徐金伟、陈雪勇、常锋、雷新强组成的综合技术服务组,取代工程前期的安全技术服务组,于2016620日组织建设单位、施工单位和监理单位召开了安全告知会。根据工程后期施工实际情况编制了项目安全技术服务工作计划,计划巡查5 次,随机监督巡查3 次,截至发生事故时止,安全技术服务组已到该项目巡查3次,下发监督记录3次。

调查组通过调查后认为:市建管处安全技术服务组在对该项目综合技术服务工作中,严格按照行业监管程序与规程执行,针对该项目主体完工后,进入装饰装修施工前存在的安全生产问题多次提供咨询服务,对参建单位提出了多次工作意见并认真督促落实,市建管处安全技术服务组对该项目履行了监管职责。

(七)属地监管情况

十堰市张湾区“城中村改造”建设新村项目建设过程中,履行属地监管职责的单位主要是红卫街道办事处以及张湾区政府城中村改造红卫街道建设新村安置区建设指挥部。红卫街道办事处党委委员、武装部长李卫依照2016年度街办分工文件,主要分管安全生产工作;街道办事处党委委员、副主任朱浩主要分管城建工作(包含建筑安全工作),但两人均未在建设新村安置区建设指挥部中任职。安置区相关工作亦未安排两人参加。而张湾区政府城中村改造红卫街道建设新村安置区建设指挥部,于2015326日下发的[2015]6号文件对指挥部工作做了明确分工,红卫街道办事处正科级干事李秀虎负责安置区项目现场“三控三管一协调”(工程质量、安全、进度控制;安全、合同、信息档案管理及全面组织协调)。

经过调查:该项目相关监管职责主要由张湾区政府城中村改造红卫街道建设新村安置区建设指挥部履行。通过查阅资料,红卫街道与项目指挥部对安全生产工作较为重视,相关会议中都有专门强调安全生产工作,2016811日,红卫街道在开展“安全生产专项整治月”活动中,由街道办事处党委副书记、主任陈希全与辖区村(社区)专门重新签订安全生产责任状。项目指挥部在履职过程中,分工明确,并能积极开展巡查,发现问题及时上报,迅速处理,安全监管员基本确保每天在岗监督。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

通过调查分析认为:内墙抹灰工吴开和安全意识淡薄、违章作业[1],在四楼阳台对内墙面进行清理作业时,擅自攀爬阳台处临边护栏冒险作业过程中高处坠落至一层地面,经抢救无效死亡,是造成此次事故发生的直接原因。

(二)管理原因

1、施工单位安全生产主体责任落实不到位。湖北祥宇辰建筑工程有限公司,现场安全管理不到位,施工人员安全管理混乱。一是施工组织不合理[2]抹灰班组及其施工人员组织性不强,工人上班时间与本公司安全管理人员上班时间不统一,致使现场安全管理与安全管理人员上岗时间脱节。二是对施工班组的安全生产三级教育不到位[3],对现场施工作业人员安全管理松散,抹灰班组长杨全兵当天没有组织本班组工人班前安全教育,对班组施工人员工作安排随意;三是安全管理制度落实不到位[4],针对室内作业人员作业时未使用登高作业平台的情况,施工单位未能杜绝现场施工作业人员工作时违反安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程以及不正确使用安全防护用具的危险行为,导致事故发生事故。

2、监理单位的安全监理不到位。湖北东泰建设管理咨询有限公司,未按《湖北省建设工程监理管理办法》规定程序实施监理活动,安全监理职责履行不到位。项目总监对施工单位在内墙粉刷作业过程中存在安全防护措施不到位、施工人员与安全员工作时间脱节等安全管理漏洞和缺陷未能及时发现、上报并提出监理意见[5]

3、项目属地管理单位安全管理措施不力。负责十堰市张湾区“城中村改造”建设新村项目属地管理的红卫街道建设新村安置区建设指挥部,日常安全监管不严格,履职尽责不到位,未能积极查找、发现问题,在安全监管过程中未能及时发现项目建设施工人员与现场安全管理人员上班时间不统一等安全管理脱节的隐患,也未能提出合理、有效的整改措施和意见。

(三)事故性质

经调查认定,湖北祥宇辰建筑工程有限公司8.22”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议

(一)对事故责任人员处理建议

1、建议免于责任追究的人员

吴开和,湖北祥宇辰建筑工程有限公司位于张湾区红卫街办建设新村装饰装修工程项目抹灰班工人,安全意识淡薄、违章作业。对此次事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免于责任追究。

2、建议给予行政处罚的人员

1)冯小云,湖北祥宇辰建筑工程有限公司法定代表人、总经理。未依法履行生产经营单位主要负责人责任,未严格落实企业安全生产主体责任,对事故发生负有主要领导责任,建议依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)有关规定由张湾区安监局予以行政处罚。

2)宋泉森,湖北东泰建设管理咨询有限公司派驻张湾区红卫街道建设新村安置区建设项目总监代表,履行项目工程监理职责不到位,对施工现场生产安全监理不力,对事故发生负有监理责任。建议依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)有关规定由张湾区安监局予以行政处罚。

3、建议给予问责的人员

1)李秀虎,男,项目指挥部安全生产工作的具体负责人,对项目生产安全工作监督检查不细致,未能积极查找和发现问题。对项目施工现场虽配有安全员、监督员,但工人施工进场时间与安全监管员入场监管时间长期存在脱节的问题一直未被发现和解决。建议由张湾区纪委监察局对其工作中存在的失职和履职尽责不到位的行为进行诫勉谈话;

2)李卫,男,红卫街道辖区安全生产工作的分管负责人,作为街道辖区安全生产工作的分管负责人,在对辖区内安全生产履行日常监管职责中,未将该重大项目作为本单位安全管理工作重点安排有针对性的巡查或组织综合检查,未能正确履行相关职责,存在麻痹大意、责任意识不强等工作失误。建议由张湾区纪委监察局对其工作中存在的失职和履职尽责不到位的行为进行诫勉谈话;

3)朱浩,男,红卫街办住建行业的分管负责人,对辖区重点建筑施工项目监管督导不力,未将该重大项目列入日常重点监管计划,也未作为本部门、本行业监管工作的重点安排有针对性的巡查。建议由红卫街道党委对其进行工作约谈。

以上人员,在检察机关调查中如涉及失职渎职犯罪的,由检察机关依法追究法律责任,待司法机关作出处理后,依据有关法律法规,由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。对上述人员的处理情况报区监察局、区安监局备案。

(二)对事故责任单位的处理建议

湖北祥宇辰建筑工程有限公司,对此次事故发生负有责任。建议由张湾区安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)有关规定由张湾区安监局予以行政处罚。

五、事故防范措施建议

针对事故暴露出来的问题,为进一步强化安全工作措施,切实提高企业安全意识和安全管理责任,防范类似事故的再次发生,特提出如下建议:

(一)督促企业落实主体责任

湖北祥宇辰建筑工程有限公司要深刻汲取本次事故教训,认真查找存在的安全管理缺陷,强化安全教育的落实,进一步落实企业主体责任,认真贯彻落实《安全生产法》,从根本上杜绝和减少类似事故的发生。合理组织安排各项生产活动,特别是项目管理人员与施工人员上下班时间不统一等问题;全面强化三级安全教育培训,安全生产管理人员依法持证上岗,提高生产场所安全管理水平;积极开展安全生产自查、自改,全面排查和消除各类事故隐患,全面辨识危险因素和事故隐患,提升本质安全能力;要做好施工现场日常安全检查工作,加大检查力度,真正发挥安全管理作用,做到专人负责,不留死角,坚决杜绝违章操作和施工人员的不安全行为,严防各类事故发生。

湖北东泰建设管理咨询有限公司要认真履行监理职责,加强对本单位监理的在建工程施工现场进行安全监管,并督促施工企业全面排查安全隐患,做到安全检查全覆盖。

(二)强化员工安全意识,切实提高安全防护能力。

项目建设单位、施工单位和监理单位要进一步健全完善企业安全生产培训制度体系,开展全方位、立体化的安全生产教育培训,使岗位职工熟练掌握本岗位操作规程、危险因素和控制措施,全面掌握对危险因素的识别判定和应急处置方法,提高岗位风险意识和操作技能。要强化各级管理者和全体员工的责任意识和安全意识,自觉遵守企业安全管理规定和操作规程,加强现场安全检查和班组、岗位安全巡查,严防“三违”行为发生。

(三)严格落实行业管理职责。

行业主管部门要严格要按照管行业必须管安全的法定原则,强化行业主管责任,督促企业落实安全生产法律法规,在分管行业内认真全面开展安全生产隐患排查整治活动,将人的不安全行为和物的不安全状态以及管理缺陷的排查整改予以同等重视和对待。

(四)严格落实各级党委政府的领导责任。

1、红卫街道办事处,要深刻吸取此次事故教训,在本辖区内对该起事故进行通报,开展安全生产警示教育,进一步加强安全生产各项工作,引以为戒,杜绝类似的事故再次发生。

2、红卫街道办事处要进一步树立安全生产的“红线意识”,强化底线思维,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的责任体系,严格落实安全生产属地监管职责。要认真贯彻落实区委、区政府安全生产工作的安排部署,加大安全生产专项整治工作力度,对落实安全生产工作部署不力的,对主要负责人和分管负责人要从严追责。

 

 

湖北祥宇辰建筑工程有限公司张湾区红卫街道建设新村安置区建设项目

8·22”一般物体打击死亡事故调查组

2017122



[1] 《建设工程安全生产管理条例》第条规定,作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程,正确使用安全防护用具、机械设备等。

[2]《建筑法》第四十四条规定,建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理,执行安全生产责任制度,采取有效措施,防止伤亡和其他安全生产事故的发生。

[3]《建筑法》第四十六条规定,建筑施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度,加强对职工安全生产的教育培训;未经安全生产教育培训的人员,不得上岗作业。

[4]《安全生产法》第四十一条规定,生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[5] 《湖北省建设工程监理管理办法》第十六条第一款第(四)项规定,下达的监理指令应当符合监理规范。经调查认定,监理单位未就施工人员与安全管理人员上下班时间脱节的隐患下达过监理指令。

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