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张湾区车城街办谢家村安置区建设项目(铸邦•巴黎岛)“5•10”一般物体打击事故调查报告

十堰市张湾区人民政府网站 www.zhangwan.gov.cn

2018-04-24

张湾区车城街办谢家村安置区建设项目(铸邦·巴黎岛“5•10”一般物体打击事故调查报告

 

2016510日上午10时左右,张湾区车城街办谢家村安置区建设项目(铸邦巴黎岛)施工现场一期一标段A1号住宅楼东南侧一楼外平台发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失107万元(不含事故处罚)。

事故发生后,张湾区委、区政府高度重视,主要领导作出批示,要求深刻吸取事故教训,积极做好善后处置,确保社会稳定。区安监局、区城改办、市建管处及车城街办等相关单位迅速赶赴现场指导协调善后处置工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关规定,经张湾区人民政府批准,520日,成立了由区政府副区长叶强为组长,区政府办、安监局、监察局、总工会、区公安分局、车城街办和市建管处等单位有关同志参加的张湾区车城街办谢家村安置区建设项目(铸邦巴黎岛)5·10”一般物体打击死亡事故调查处理领导小组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。同时,邀请张湾区检察院派员参加。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过查阅资料、调查取证和分析论证,深入细致地开展了调查工作,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位情况

1十堰铸邦房地产开发有限公司

十堰铸邦房地产开发有限公司(以下简称铸邦公司),成立于20031218日,营业执照注册号:914203007570144636,公司类型为有限责任公司,住所位于十堰市张湾区北京北路57号,法定代表人辛杰,注册资本捌仟贰佰叁拾万圆整,经营范围为房地产开发、销售(凭有效资质证经营);装饰材料销售。营业期限为20031218日至20331217日。该公司于2013630日取得了由湖北省住房和城乡建设厅颁发的叁级房地产开发企业资质证书,证书编号:鄂房开[2010]C30002号,批准从事房地产开发经营业务时间为20131218日。

2江苏扬州建工建设集团有限公司

江苏扬州建工建设集团有限公司(以下简称扬州建工公司),成立于1990221日,营业执照注册号:91321012141219479A1/12),公司类型为有限责任公司,住所位于扬州市江都区浦江路55号(十堰分公司位于北京路柳林春晓95号),法定代表人吴国平,注册资本30308万元,经营范围为房屋建筑工程施工总承包,市政公用工程施工总承包,钢结构工程制作、安装专业承包,机电设备安装专业承包,建筑装修装饰工程专业承包,消防设施工程设计与施工,钢结构防腐专业承包,机械设备制造、维修。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。营业期限为20001229日至2024416日。该公司持有国家住建部颁发的建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级资质证书,证书编号:D132007234,有效期至202115日;该公司持有江苏省住建厅颁发的市政公用工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级、消防设施工程专业承包贰级资质证书,证书编号:D232033575,有效期至20201214日;该公司持有扬州市城建局颁发的河湖整治工程专业承包叁级资质,资质证书编号:D332064874,有效期至202124日。该公司于20131128日取得了由江苏省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证,编号:(苏)JZ安许证字[2005]100243-12,许可范围为建筑施工,有效期至20161127日。

3湖北广域建设管理有限公司

湖北广域建设管理有限公司(以下简称广域公司),成立于1997312日,企业法人营业执照注册号:420300000061709,公司类型为有限责任公司,住所位于十堰市北京北路76号,法定代表人刘涛,注册资本人民币陆佰万圆整,经营范围为一般工业与民用建筑工程、市政公用工程监理;工程建设经济技术、造价咨询与审计;工程预决算编制与审核;工程招标代理;房屋建设工程、市政公用工程施工总承包(限取得有效资质后经营);工程计价软件销售;工程项目管理。营业期限为1997312日至长期。该公司于2012213日取得了由国家住房和城乡建设部颁发的具有房屋建筑工程监理甲级资质证书,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务,证书编号:E142006555-4/3,资质有效期至20161115日。

(二)项目概况及合同签订情况

1.项目概况

发生事故的项目是位于十堰市发展大道的车城街办谢家村安置区建设项目(铸邦巴黎岛)一期工程一标段,201310月正式开工。该项目为安置区项目,一期工程分为三个标段,共10栋商住楼,其中,一标段为12378号楼,建筑面积165769,造价20921.81万元;二标段为456910号楼,建筑面积174378,造价21885.51万元;三标段为商业楼,建筑面积41698,造价5790.51万元;一标段、二标段目前正在进行装饰施工阶段,三标段暂未开工。该项目建设用地规划许可证、国有土地使用证、建筑工程施工许可证均在办理中,2015123日办理了招投标手续。

2.合同签订情况

该项目建设方为十堰铸邦房地产开发有限公司。一标段、二标段施工总承包单位为江苏扬州建工建设集团有限公司,三标段施工方为江苏龙腾坤鑫建设发展有限公司(暂未进场)。监理方为湖北广域建设管理有限公司。

2013818,十堰铸邦房地产开发有限公司与江苏扬州建工建设集团有限公司签订张湾区城中村改造安置工程施工协议,十堰铸邦房地产开发有限公司将其开发的位于车城街办谢家村岩洞沟水库对面、发展大道南侧的城中村改造安置工程承包给江苏扬州建工建设集团有限公司,双方按照协议条款履行合同所约定的全部权利、义务及责任。

201392,十堰铸邦房地产开发有限公司与湖北广域建设管理有限公司签订铸邦巴黎岛(谢家村安置区)工程委托监理合同,十堰铸邦公司委托湖北广域公司对其开发的位于十堰市张湾区发展大道的铸邦巴黎岛(谢家村安置区)工程进行监理,双方按照协议条款履行合同所约定的全部权利、义务及责任。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2016510上午8时左右,水电安装班三名安装工人(张尚明、罗生、汪国清)对铸邦·巴黎岛一期一标段A1号楼东侧外墙从楼顶29层开始自上而下进行雨水管道安装作业,张尚明负责在室内递送安装材料,罗生、汪国清负责站在外墙电动吊篮上安装管道,罗生为主、汪国清为辅,电动吊篮由汪国清操控。上午10点左右,三名水电安装工通过拼接安装管道至18层,该层管道上方接口固定卡扣装好后由汪国清控制调动吊篮向17层移动准备安装下卡扣过程中,吊篮发生摆动,摆动中的吊篮将刚安装好的管道上方卡扣撞断导致该段管道(管道规格为长4m、直径110mm,PVC材质,单根理论重量6.6公斤)迅速垂直掉落,砸中正在住宅楼一层平台作业的外墙抹灰工赵宏文腰背部。

(二)事故报告情况

1005分许,现场施工员李杰发现赵宏文被砸伤,正躺在地上,水电安装带班组长张尚明向李杰介绍了事情经过后,李杰立即向施工方项目现场负责人朱建平进行了汇报。

中午1228分许,当事人抢救无效死亡。

下午16时许,车城街办接到东岳派出所事故通报情况。

下午1630分许,张湾区安监局接到车城街办电话报告,称车城街办谢家村安置区发生一起生产安全事故,随即区安监局安排执法人员赶到现场调查了解事故相关情况。

下午1810分许,张湾区安监局传真向市安监局报送事故专报。

(三)事故救援和善后处置情况

上午10时左右,事故发生后,安装雨水管道的三名水电安装工迅速从室内楼梯间跑下一层平台,水电安装带班组长张尚明立即电话通知了水电安装班负责人张军,并拨打了120救护电话。1020分左右,120救护人员赶到现场,将伤者赵宏文送往东风总医院进行抢救,当天中午1228分赵宏文因伤势过重,抢救无效死亡。

事故发生后,张湾区安监局、车城街道办事处及相关部门高度重视,迅速赶到事故现场,开展事故调查并指导善后工作。513日,施工方江苏扬州建工公司与死者家属达成了各项费用共计105万元的赔偿协议。

(四)事故伤亡人员情况

死者赵宏文,男,197773日出生,39周岁,身份证号:420321197707035118,家庭住址:湖北省郧县谭家湾镇十方院村993单元7室,事发前在江苏扬州建工建设集团有限公司铸邦巴黎岛建设项目抹灰班从事内外墙粉刷工种。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86),事故直接经济损失107万元(不含事故处罚)。

(五)行业监管情况

十堰市建设工程管理处,作为车城街办谢家村安置区建设项目(铸邦巴黎岛)行业监管单位对该工程派出郝洪林、雷新强组成安全技术服务组,于2014624日进行了建设单位、施工单位、监理单位书面安全技术交底签字。根据现场实际情况编制了项目安全技术服务工作计划,计划巡查14次,随机监督巡查4次,截止发生事故时止,安全技术服务组已到该项目巡查36次,下发整改通知及监督记录及复查36次。

安全技术服务组在平时巡查项目时,对项目存在的安全隐患及时上报市建管处,市建管处对该项目存在的安全隐患问题进行了多次通报。201526日市建管处以十建管(20159号文对该项目进行通报;2015825号市建管处下发十建管【201541号对该项目五城联创存在问题进行通报。2016518号市建管处下发十建管文【201636号责令江苏扬州建工建设集团有限公司城区所有项目全面自查整改。

装饰阶段是施工过程易发生事故阶段,班组多,人员复杂,交叉作业面多。安全技术服务组多次就交叉作业,高空作业吊篮下方设置警戒区,增加警示标志,对作业人员加强安全教育和技术交底提出要求:2014227日,2014624日,201523日,201523日,2015326日,201622日,201637日,2016328日,2016419日,安全技术服务组在巡查过程中多次就施工企业应加强施工人员安全教育提出要求;2014227日抽查该项目1#楼时曾就交叉作业面外脚手架立面钢板网防护设置不到位,安全警示标志设置不足,交叉作业下方无防护措施提出要求;2016328日安全技术服务组现场要求电动吊篮作业时下方要设置警戒区,下方严禁交叉作业施工;2016419日,安全技术服务组在现场作装饰阶段吊篮安装使用安全交底时,再次要求对作业人员进行安全教育和技术交底,作业下方应设置警戒区,严禁交叉作业,作业区下方严禁站人施工。市建管处安全技术服务组履行了监管职责。

(六)属地监管情况

经查:在谢家村安置区项目建设过程中,履行属地监管职责的单位主要是车城街道谢家村安置区建设指挥部办公室和车城街道办事处。在具体履行属地职责的过程中,主要涉及车城街道城建办。

车城街道谢家村安置区建设指挥部工作职责:1、全面落实项目安全目标管理责任;2、积极履行项目安全监督检查责任;3、积极开展事故善后处置工作。

车城街道城建办工作职责:认真宣传贯彻落实国家、省、市有关城建工作的法律、法规;负责建筑市场管理和各类公共设施、住宅建筑等工程项目管理工作;协助市、区有关部门加强辖区内建设秩序的管理以及安全生产检查、杜绝违规操作,违章建筑等各类事件的发生……;

 2016年上半年,车城街道办事处共召开3次安全生产工作专题会议,街道城建办联合街道安监站工作人员对谢家村安置区工程进行了4次安全生产检查。谢家村委会工作人员对谢家村安置区工程进行2次安全生产检查。“5.10”事故发生后,街道安监站及时向区委、区政府、区委政法委、区安监局做了事故报告,并在街道党委统一安排下参与维稳工作,配合区事故处理小组做好事故调查工作,督促街道城建办做好建筑工地安全隐患排查、整治工作,履行属地管理职责基本到位。从“5.10”事故现场来看,施工现场存在施工人员违章操作、现场施工人员安全意识淡薄,安全员缺位等问题,反映了车城街道办事处与施工企业虽然签订了“安全责任书”,但在落实上,没有督促施工企业把加强职工的安全教育列为一项重要的日常工作。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

一是抹灰工赵宏文,忽视安全,冒险违章进入垂直高空作业面下方进行抹灰作业,与上方高空管道安装形成交叉作业;二是外墙雨水管道安装作业人员违章作业,在高空作业区域(作业面上、下)未采取高处物品防坠落措施、安排专人现场管理、作业面下方设置警戒区域等有效的安全防护措施。导致抹灰工赵宏文被掉落的PVC管材击中背部,后经抢救无效死亡。

(二)管理原因

1.施工单位安全生产主体责任落实不到位。江苏扬州建工建设集团有限公司,生产安全管理混乱,安全生产责任体系不完善,一是现场安全员职责分工不明确,未对安全员指定各自责任区域;安全管理人员对高空作业过程中是否严格遵守操作规程及应采取的各项安全防护措施设置、使用等情况检查不及时,隐患排查不力,未能及时发现并制止工人的违章作业行为。二是高空安装作业期间违反《建筑施工高处作业安全技术规程》(JGJ80-91)和《高处作业吊篮安全规则》(JG5027-92,安全防护不到位,未采取管件物品防坠落措施,未安排专人对作业现场进行安全管理,高空作业垂直作业面下方未按要求设置警戒区域,聘请未经培训和考核合格的人员操作吊篮开展高空安装作业,导致水电安装班与抹灰班形成交叉作业。三是在企业安全生产三级教育培训工作中,水电安装班组对工人的安全教育培训不到位,未对工人开展上岗前的安全教育培训工作,未教育和督促工人严格执行岗位安全操作规程,导致工人安全意识淡薄,对其工作岗位存在的危险因素缺乏足够的认识,对违章作业的危险性认识不足,自我防范意识不强,以致没有采取有效的预防措施。

2.监理单位的安全监理不到位。湖北广域建设管理有限公司,未按《湖北省建设工程监理管理办法》规定程序实施监理活动,安全监理职责履行不到位,对施工单位在高空作业过程中存在的安全防护措施和安全警示不到位等安全管理漏洞和缺陷未能及时发现、上报并提出监理意见,也未能及时发现并制止施工单位水电安装工人和抹灰工人的违章作业行为。

3.项目属地管理单位安全管理措施不力。负责张湾区车城街办谢家村安置区建设(铸邦巴黎岛)项目属地管理的车城街道谢家村安置区建设指挥部及其负责该安置区项目安全生产监管工作的车城街道城建办副主任贺富虎,日常安全监管不严格,未能查出施工单位及其项目部长期存在的安全生产管理责任体系、教育和培训机制不健全、现场安全员责任分工不明确等问题;督促企业落实主体责任不力。

(三)事故性质

经调查认定,张湾区车城街办谢家村安置区(铸邦巴黎岛)建设项目5.10”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议

(一)对事故责任人员处理建议

1、建议给予行政处罚人员

1)王俊,江苏扬州建工建设集团有限公司派驻铸邦巴黎岛(谢家村安置区)工程一标段项目经理,未严格落实企业安全生产主体责任,未建立完善的安全生产责任体系,安全管理履职不到位,未组织制定的该项目工程水电安装专项施工方案;组织开展从业人员安全生产培训教育不到位,教育和督促工人严格执行岗位安全操作规程不力;未依法组织编制应急预案,并定期组织演练;对事故发生负有主要领导责任,建议依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)有关规定由张湾区安监局予以行政处罚。

2)王小明,作为江苏扬州建工建设集团有限公司铸邦巴黎岛(谢家村安置区)工程项目一标段1号楼施工组织和安全管理负责人。对现场的施工组织和安全管理不到位,未尽到安全管理职责,安全检查不及时,隐患排查不力,未能及时发现并制止工人的违章作业行为,水电班组高空安装作业期间未安排专人对作业现场进行安全管理,导致水电安装班与抹灰班形成交叉作业。其对事故发生负有主要管理责任,建议依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)有关规定由张湾区安监局予以行政处罚。

3)万里,作为湖北广域建设管理有限公司派驻铸邦巴黎岛(谢家村安置区)工程项目总监代表,履行项目工程监理职责不到位,对施工现场生产安全监理不力,对施工单位在高空作业过程中存在的安全防护措施和安全警示不到位等安全管理漏洞和缺陷未能及时发现、上报并提出监理意见,也未能及时发现并制止施工单位水电安装工人和抹灰工人的违章作业行为。对事故发生负有监理责任。建议依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)有关规定由张湾区安监局予以行政处罚。

2、建议问责的人员

贺富虎,中共党员,张湾区车城街道办事处执法队书记、城建办副主任,主要工作职责是协助分管领导抓好城建办日常工作,谢家村安置区工作指挥部成员,负责安置区安全生产监管工作,作为车城街道办事处对谢家村安置区项目落实属地管理工作的直接责任人,通过此次事故也反映出其作为监管人员,业务素质和履职尽责的能力还有待进一步的提高。建议由车城街道办事处党委对贺富虎进行工作约谈,并将结果报送至张湾区监察局和张湾区安监局备案。

以上人员, 在公安、 检察机关调查中如涉及失职渎职犯罪的,由公安、检察机关依法追究法律责任,待司法机关作出处理后,依据有关法律法规,按干部管理权限由纪检监察机关或有关单位追究其党纪政纪责任。

(二)对事故责任单位的处理建议

江苏扬州建工建设集团有限公司,对此次事故发生负有责任。建议由张湾区安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)有关规定由张湾区安监局予以行政处罚。

(三)对相关政府部门的追责建议

车城街道谢家村安置区建设指挥部,2012年该项目指挥部成立至今,项目土地、规划、图审、建管、施工许可证等手续办理工作进展缓慢,导致参建单位责任不清,行业监管部门履行监管职责困难。建议责成车城街道谢家村安置区建设指挥部办公室向区政府作出书面检查。

五、事故防范措施建议

针对事故暴露出来的问题,为进一步强化安全工作措施,切实提高企业安全意识和安全管理责任,防范类似事故的再次发生,特提出如下建议:

(一)督促企业落实主体责任

江苏扬州建工建设集团有限公司要深刻汲取本次事故教训,进一步落实企业主体责任,认真贯彻落实《安全生产法》,修订完善符合安全生产标准的各项规章制度和操作规程;强化三级安全教育培训,安全生产管理人员依法持证上岗,提高生产场所安全管理水平;立即对本单位在建工程开展安全生产大检查,积极开展安全生产现状评价,全面排查和消除各类事故隐患,全面辨识危险因素和事故隐患,提升本质安全能力;要做好施工现场日常安全检查工作,加大检查力度,真正发挥安全管理作用,做到专人负责,不留死角,坚决杜绝违章操作和施工人员的不安全行为,严防各类事故发生。

湖北广域建设管理有限公司要认真履行监理职责,加强对本单位监理的在建工程施工现场进行安全监管,并督促施工企业全面排查安全隐患,做到安全检查全覆盖。

(二)强化员工安全生产培训教育,切实提高培训实效。

项目建设单位、施工单位和监理单位要进一步健全完善企业安全生产培训制度体系,开展全方位、立体化的安全生产教育培训,使岗位职工熟练掌握本岗位操作规程、危险因素和控制措施,全面掌握对危险因素的识别判定和应急处置方法,提高岗位风险意识和操作技能。要强化各级管理者和全体员工的责任意识和安全意识,自觉遵守企业安全管理规定和操作规程,加强现场安全检查和班组、岗位安全巡查,严防“三违”行为发生。

(三)严格落实行业管理职责。行业主管部门要严格要按照管行业必须管安全的法定原则,强化行业主管责任,督促企业落实安全生产法律法规,在分管行业内认真全面开展安全生产隐患排查整治活动,将人的不安全行为和物的不安全状态以及管理缺陷的排查整改予以同等重视和对待。

(四)严格落实各级党委政府的领导责任。车城街办要进一步树立安全生产的“红线意识”,强化底线思维,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的责任体系,严格落实安全生产属地监管职责,及时解决安全生产工作中存在的重大问题。要认真贯彻落实区委、区政府安全生产工作的安排部署,加大安全生产专项整治工作力度,对落实安全生产工作部署不力的,对主要负责人和分管负责人要从严追责。

 

 

张湾区车城街办谢家村安置区建设

项目(铸邦巴黎岛)5·10”一般物体打击死亡事故调查组

20161021

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